开胸术后急性肺动脉栓塞的诊断及治疗
中华外科杂志1998年第11期第36卷论著摘要
作者：杨林张汝刚张大为汪良骏王兵孙克林
单位：100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院胸外科
我科1986年1月～1996年12月行胸外科手术7871例，发生肺动脉栓塞33例，发生率为0.42%；死亡17例，病死率52.1％(7/33)。用肝素(heparin)治疗10例均死亡，病死率100%。而使用尿激酶(urokinase)加肝素治疗的23例中，仅死亡7例，病死率30%(p＜0.01)。本组男性29例，女性4例。40～49岁4例；50～59岁14例；60～69岁12例；＞70岁3例。肺切除的3076例中，发生16例（0.52%），8例死亡（50%）。食管癌切除的3048例中，发生14例（0.46%），6例死亡（42．8％）。贲门癌切除的1338例中，发生3例（0.22%）,2例死亡。临床症状：（1）突发的呼吸困难：由于栓子脱落栓在肺动脉上使血管横截面积减少，v/q比例严重失调。栓子释放组织胺、五羟色胺、缓肌肽等入血，又加重了缺血和缺氧。所有病例均有此病状。（2）紫绀：由于血栓栓塞较大肺动脉干致急性缺氧而出现。本组发生28例（84.8%），当紫绀与冷汗休克并存时，提示有巨大型肺动脉栓塞存在。（3）烦躁不安、胸痛：发生23例（69.6%）。由于血栓卡在肺动脉总干或分支上引起肺动脉高压，其释放的血管活性物质，使冠状动脉反射性收缩致心肌缺血，心搏出量锐减，血压降低，也进一步影响了冠状血管循环。
根据greenfiend分级，本组病例属于ⅱ级者3例（9．0％），ⅲ级者5例（15％），ⅳ级者25例（76％）。
检查：x线胸片6例，2例肺动脉显示不清；1例纵隔稍宽，3例无异常。心电图检查18例，4例st段v3～v5低平，4例不全性右束支传导阻滞，10例检查未见异常。血气分析21例：po23.87～7.33kpa(1mmhg=0.133kpa)，平均6.23kpa;pco23.47～5.20kpa,平均4.34kpa；sao244%～55%;ph7.1～7.32。
诊断：肺扫描及肺动脉造影检查均不现实，摄床旁胸片又无特异性。心电图检查典型改变有助于肺栓塞的诊断，但心电图未见明显异常者，也不能排除肺栓塞。最简便易行的方法是血气分析。肺栓塞后均会出现程度不等的低氧低碳酸血症及呼吸性碱中毒。对于突发的呼吸功能不全，伴有po2＜6.67kpa、pco2＜4.67kpa时应考虑急性肺动脉栓塞。
治疗：用尿激酶6000～8000u/kg静注，然后以半量加入500ml液体中静点，另加肝素每天1mg、低分子右旋醣酐每天500ml连用5天。紧急气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。每日监测凝血酶元时间，使其维持在对照组的2倍左右。文献报道单用肝素组有效率71.6%，加用尿激酶组有效率93.4%(p＜0.01),治疗后8天肺灌注扫描肝素组有效率6.7%，合用组56.7%(p＜0.01)。肝素作用仅仅是抗凝，防止形成血栓。尿激酶是一种强力溶栓剂，不仅激活血中，更激活栓子中的纤维蛋白溶解酶原，使之变为纤维蛋白溶解酶。且尿激酶与栓子有一定的粘附、吸聚和渗透作用。渗入栓子中溶解血栓支架，纤维蛋白一旦溶解，做为附着物也自然崩溃，则肺动脉恢复再通。
（收稿：1998-01-24修回：1998-07-31）